„Amíg létezünk, a halál nincs velünk, ha meg a halál jön, mi már nem létezünk.”

Azt elfogadjuk, hogy élet nélkül nincs halál, de a fordítottját már nehezebben. Pedig ha a természet körfogására, a talaj termékenységére gondolunk, máris világosabb a kép.

A halál felfogásának története az emberiség története is. Az egyes kultúrák, korok halálviszonya gondolkozásukat, életmódjukat, filozófiájukat tükrözi.

A halál hosszú ideig tabu téma volt. Az ember néha hajlamos azt hinni, hogy amiről nem beszélünk, az nincs is.

A fogyasztói társadalom és a természettudományok nem tudnak mit kezdeni a halállal. Ezért elhárítják a halál tudatát. „Nem kell rágondolni” – hallani mindenütt, és így lassan tabuvá vált. Felkészülés nélkül bizony nehéz a halállal találkozni. Pedig az előbb-utóbb mindenkinél bekövetkezik, barátainkat, családtagjainkat veszítjük el, és végül magunk is meghalunk. Ez az egyetlen kétségbevonhatatlan történés az életünkben. Hogyan beszéljünk a halál lényegéről, ha magunk sem ismerjük? Ha úgy próbálunk élni, hogy ne kelljen rágondolni?

A régebbi társadalom szocializálta a gyermekeket, az egyik generáció adta át a tudást a másiknak az élet végességéről – a halállal, a temetéssel, a gyásszal kapcsolatos ismereteket.

Ma inkább a pusztítás, a gyilkosság ismeretére szocializálódunk. Arról, hogy mi történik azután, hogy mi a halál következménye, mit jelent az élet vége, nem tudunk mit mondani.

Az erőszakos halál, a gyilkosság borzongató „élvezete” mindennapjaink részévé válik. A legnagyobb nézettsége a televízióban a „gyilkolásnak” van. Azért sugározzák ezeket a műsorokat, mert mi nézzük, mi magunk generáljuk a keresletet. A gyermek komputer-játékában városokat lehet lebombázni játékból, embereket elgázolni autókkal – játékból. Ilyen körülmények között hogy igazodjanak el a gyermekek az élet és a halál kérdésében? Mindez azért is jelent komoly kihívást mindenki számára, mert a most felnövő generáció mindig csak más esetében, érzelmileg nem érintett szituációkban találkozik a halállal, mintha engem nem érintene, viszont én befolyásolhatnám mások életének végét erőszakos cselekedetek által.

Foglalkozzunk a halál kérdésével! Így tudunk majd igazán válaszolni a gyermekeinknek, és meg fogunk lepődni, ahogyan tisztázódik bennünk a kérdés, nyugodtabbak, nyitottabbak leszünk. A haláltól félünk, mert végleges, megmásíthatatlan. Nagy felelősséget vállal az magára, aki megállapítja a halál beálltát – nem tudni, hány ember életében idéz elő visszafordíthatatlan változást, jó vagy rossz irányban. Kultúrtörténeti szempontból is érdekes végig tekinteni a különböző korok emberének módszereit, amivel a végső diagnózis bizonytalansága miatt érzett szorongását igyekezett mérsékelni. A technika fejlődése az orvostudomány kételyét: mikor hal meg a beteg? - nem enyhítette. A gépi lélegeztetés és a keringés gyógyszeres támogatásának köszönhetően hosszú ideig fennálló, mély kómában tarthatók azok a súlyos agysérültek, akik korábban néhány óra vagy nap elteltével elhunytak, amit a szívműködés végeleges megállása jelzett.

A halál beálltával az ember elveszíti mindazt, ami a személyiségét, pszichológiai és jogi értelembe vett emberi mivoltát jelenti. Megszűnik környezetével az értelmi és érzelmi kapcsolat, megszűnik gondolkozni, érezni, cselekedni. Az ember nem csupán pszichológiai értelembe vett személyiség, hanem biológiai értelembe vett élőlény, szervezet is. Az ember sajátságos módon két szorosan összefonódó, konceptuálisan azonban megkülönböztethető, elkülöníthető összetevőt egyesít: egyfelől biológiai értelembe vett élőlény (homo sapiens), másrészt pszichológiai, jogi, vallási, filozófiai értelembe vett személyiség. Ilyen megközelítésben meghalunk biológiai lényként és meghalhatunk, mint személyiség.

A biológiai értelemben a szervezetben folyó kémiai folyamatok (szintézis, reprodukció stb.) végleges megszűnése jelenti a halál. Ez bekövetkezhet az egész szervezetre vonatkozóan, vagy elkülönülten csak meghatározott, egymástól független szervekre, sejtcsoportokra, sejtekre nézve is. A szervezet (organizmus) önálló egyedként való élete megszűnik (az egyed biológiai értelemben halott), ha visszafordíthatatlanul elvész a szervek közötti összerendezett működés, integráció. Ez abban az esetben is így van, ha az egyes szervek önmagukban, elszigetelten működnek, vagy részleteikben életképességüket megőrizték. Az egyén (pszichológiai és jogi értelemben vett személy) halálát jelenti, ha megszűnik a személyiséget hordozó test biológiailag szervezett működése.

Alig képzelhető el olyan betegség, ártó tényező vagy károsító behatás, ami a szervezetet alkotó valamennyi sejtet gyakorlatilag azonnal elpusztítja. Általában a szervezetnek csak egy részében lép fel rövidebb-hosszabb idő alatt olyan irreverzibilis károsodás, aminek következtében a szervezet egészének integrált tevékenysége megbomlik, és vezet végül is az egész test biológiai halálához. Mindenképpen mérhető időt vesz igénybe, amíg a szervezet legutolsó sejtjében is bekövetkezik a sejten belüli folyamatok dezintegrációja, másként szólva: a szervezet utolsó sejtje is elpusztul. Ez a pillanat jelenti (elméletileg) a teljes test halálát.

Definíciószerűen tehát, a halál egy folyamat, amelynek során a szervezet egészének, majd az egyes szervrendszereknek, szerveknek végül az egyes sejteknek a működése (irreverzibilisen) végérvényesen megszűnik (dezintegrálódik). A halál beálltának egyértelmű megállapítása nem csak az egyénre nézve nagy jelentőségű, hanem a társadalom szempontjából is fontos. A halál deklarálásával kezdődik a gyászreakció, az egyénből ekkor válik holttest, működésbe lépnek társadalmi (szociális) és vallási rítusok, lehetővé válik a holttest eltávolítása (temetés, hamvasztás). Jogi szempontból a halál megállapításának pillanatától válik lehetővé a végrendelet teljesítése, a tulajdon és örökség elosztása, ekkortól kezdődhet a biztosítási díj kifizetése, újra házasodás, bizonyos típusú büntetőeljárás, vádemelés, stb. A halál bekövetkezte után a gyógyító tevékenységet meg kell szüntetni és, ha a feltételek adottak, megtörténhet a szervadományozás.

A halál megállapítás évezredeken keresztül keringés-légzési kritériumok alapján történt. Bár a módszerek megbízhatóságához mindig férkőzött kétely is, a halál tényének ilyen alapokon való elfogadása, megértése senki számára nem jelentett nehézséget a XX. század második feléig. Létezik izolált agyhalál, s ebben az esetben - mesterségesen fenntartott lélegeztetés és gyógyszeresen támogatott keringés mellett - a dobogó szív ellenére halottal állunk szemben, az egyén halálának kimondása tehát lehetséges kizárólag agyi kritériumok alapján. A kritériumokat úgy kell megválasztani, hogy instabil hemodinamikai állapotban is egyértelműen, nagy biztonsággal, egyszerű, könnyen megismételhető vizsgálattal lehessen igazolni vagy kizárni a halál beálltát, vagyis a szervezetnek, mint a belső és külső környezettel szemben homeosztázisát fenntartani képes biológiai egységnek a dezintegrálódását.

A tapasztalat és az elméleti megfontolások egyaránt ahhoz a következeteséhez vezetnek, hogy a szervezet halálát jelentő (dezintegrálódási) folyamat a keringés, légzés és agyműködés külön-külön létrejövő irreverzibilis pusztulása következtében egyaránt bekövetkezik. Minthogy a folyamat kezdetének és végének pontos idejét meghatározni nem lehet, a folyamat fennállásának egyértelmű igazolása szükséges és elegendő a halál megállapításához. A szervezet egységes, integrált működésének megszűnése közben egy-egy szerv, sejtcsoport izolált működése rövidebb-hosszabb ideig még megmaradhat, mesterségesen fenntartható. Ha gépi lélegeztetés és támogatott keringés mellett elsődlegesen az agyműködés (dezintegrálódik) megszűnik, izolált agyhalálról beszélünk. Ilyen körülmények között a különböző szervek rövidebb-hosszabb ideig megőrzik életképességüket, és fiziológiás tevékenységük megtartása mellett más szervezetbe gyógyítás céljából átültethetők.

Az orvostudomány megkülönbözteti a klinikai halál, agyhalál és biológiai halál fogalmát:

• Klinikai halál: a klinikai halál állapotában az életjelenségek (keringés, légzés, agyműködés) átmenetileg szünetelnek. Fontos, hogy az állapot visszafordítható.

• Biológiai halál: a biológiai halál állapotában a szervezet életképessége visszavonhatatlanul megszűnik

• Agyhalál: az agy – beleértve az agytörzset is – működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnése. Azonos az egyén halálával hagyományos, köznapi értelemben véve.

 Az izolált agyhalállal foglalkozó első közlemények és a további tanulmányok egybehangzóan írják le az ún. „respirator brain” elváltozásokat, amelyek az agyhalál kórbonctani megfelelőjét jelentik. Az ilyen esetben végzett patológiai vizsgálat azt mutatta, hogy az agyállomány súlyosabb halál utáni (post mortem) elváltozásokat mutatott, mint az a szívmegállástól eltelt idő alapján várható lett volna. Ez mindenképen arra utal, hogy az agy izoláltan hamarabb pusztult el (vagyis következett be a halál), mint a test többi részén.

Makroszkópos vizsgálatnál az agyállomány elfolyósodott, gyengén fixálható. Az agykéregben pangás jelei láthatók, törékeny, az agyállomány nagymértékben oedemás. A kisagyban maceralódás látható, az agytörzsben bevérzések figyelhetők meg. Mikroszkopikus vizsgálatnál legjelentősebb az egész agyállományra kiterjedően megfigyelhető disszociáció a nagymértékű szövetelhalás a szegényesen előforduló gyulladásos reakció között. A másik jellemző elváltozás az erekben megfigyelhető pangás, amihez kapilláris endothel károsodás társul. Ezek az elváltozások az egész agyállományra kiterjednek és az esetek 50%-ban meglehetősen éles határral a cervico-medullaris átmenetig tartanak. Az agyállományban található elváltozások kiterjedése és súlyossága széles határok között változhat. Általában l2 órára tehető az az idő, amely elteltével irreverzibilis agytörzsi légzésbénulás miatt történő gépi lélegeztetés mellett az elváltozások megjelennek. Ebből következően a „respirator brain”-ként leírt morphológiai kép enyhébb vagy súlyosabb elváltozásai és az agyhalál beálltának ténye között nincs szoros, mennyiségi összefüggés.

Az agyhalál kórélettani oka minden esetben (eltekintve a decapitatio ma már inkább csak teoretikus lehetőségétől) a befolyásolhatatlan koponyaűri nyomásfokozódás, aminek két súlyos következménye van.

1. Az intracranialis nyomás (ICP) növekedése miatt az agyszöveten átáramló vér nyomása nem lesz elegendő a szöveti oxigenizációt biztosító mennyiségű vér áramoltatásához (hypoperfusio). Ennek következtében a kialakuló hypoxia közvetlenül károsítja az agysejteket (azok elhalását idézve elő) másrészt károsítja a kapillárisokat, azok endothel rétegét. A kapilláris endothel károsodás vezet ahhoz, hogy a szükséges szöveti oxigén ellátás a koponyaűri nyomás és a systémás vérnyomás arányának normalizálódása után sem lesz kielégítő, mert a károsodott endothel megakadályozza a kapillárisokban az áramlást („non reflow phenomenon”). Ezáltal a neurocyták elhalása az alacsonyabb ICP és normális vérnyomás ellenére folytatódik.
2. A duzzadó supratentorialis agyállomány a zárt koponya üregből csak caudal felé, infratentoriálisan, az öreglyukon keresztül képes terjeszkedni. Ez azzal jár, hogy az agytörzs a canalis spinalis irányába elmozdul, a csontos képletekhez kötött tápláló arteriák emiatt elszakadnak. Ez a mechanizmus teszi érthetővé izolált agyhalálnál elsődlegesen supratentorialis duzzadás esetén is az agytörzsi bevérzések keletkezését. Ilyen esetben tehát a supratentorialis kezdetű duzzadásos folyamat az agytörzsben végződik. Másként nézve: ilyen esetben az agytörzsi halál észlelése alapján feltételezhető a supratentoriális struktúrák pusztulása is.

Előfordulhat olyan eset, amelynél a befolyásolhatatlan duzzadás infratentorialis indulású (pl. agytörzsi vérzés). Ekkor az agytörzs herniatioja supratentorialis irányú, a nyomásnövekedés elzárja az aquaeductus Sylviit, ennek következményeként liquor keringési zavar, intraventricularis nyomásnövekedés áll elő, ami végül is az agyállományt a már jelzett hypoxiás mechanizmusokon keresztül pusztítja. Másként: az infratentorialis kiindulású nyomásfokozódás volta az egész agyállomány pusztulásával végződő folyamat kezdete. Figyelembe kell venni, hogy az agytörzs halálával ebben az esetben nem jár együtt szükségszerűen az egész supratentoriális agyállomány elpusztulása, abban maradhatnak (átmenetileg) elszigetelten funkcionáló sejtek.

Mint látható tehát, az agytörzs teljes destrukciója mindenképpen az egész szervezet halálát jelentő agyhalálnak felel meg, mert az egész agyállomány pusztulásával járó visszafordíthatatlan folyamat utolsó vagy első mozzanata.

Az agyhalál oka

Az előzőkben vázolt pathológiai folyamat, a kezelhetetlen agyduzzadás illetve intracraniális nyomásfokozódás hátterében elsődleges és másodlagos ok állhat.

Elsődleges oka lehet az agyhalálnak térfoglaló állományi vérzés, trauma, primer agydaganat.

Másodlagosan következik be agyhalál hypoxia következtében, amit előidézhet fulladás, gyógyszer vagy egyéb mérgezés, szívmegállás. Bármi is a hypoxia oka, mindig valamilyen mértékű agyduzzadás kíséri. Ha az agyoedema extrém méretet ölt és befolyásolhatatlan, a leírt módon kialakuló ICP emelkedés agyhalált eredményez.

Az agyhalál diagnosztikája

Az agyhalál megállapítása Magyarországon, mint általában, törvényileg és rendelettel szabályozott módon történhet. [1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről;
valamint a 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelet az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvénynek a szerv- és szövetátültetésre, valamint -tárolásra és egyes kórszövettani vizsgálatokra vonatkozó rendelkezése végrehajtásáról]. Az előzőkben elmondottak szerint a definiált agyhalál koncepcionálisan agytörzsi kritériumok alapján ismerhető fel. A törvényi előírásoktól függetlenül is elvileg a szigorúan meghatározott kritériumok teljesülése mellett pontosan meghatározott tünetek teszik lehetővé az agyhalál megállapítását. Az agyhalál megállapítása a törvényben leírt módon, adott megfigyelési időt követően, egy 3 tagú orvosi bizottság által történhet meg.

Az agyhalál kritériumai

Az agyhalál megállapítása megfelelően megalapozott kritériumok alapján, a jogi szabályozás szerint kellő biztonsággal megoldható diagnosztikus feladat.

1. Ismert eredetű, bizonyíthatóan irreverzibilis, gyógyíthatatlan agykárosodás
   Az agyhalál megállapítására irányuló vizsgálatok csak abban az esetben kezdhetők meg, ha egyértelműen tisztázható az agyhalál oka. Ezen felül bizonyítani kell az elváltozás visszafordíthatatlan természetét, a gyógyításra tett próbálkozások eredménytelen voltát. Ennek a kritériumnak a teljesülése feltételezi, hogy minden rendelkezésre álló és indokolt vizsgáló módszer (Rtg, angiographia, CT, MRI, Doppler, stb.) alkalmazásával tisztázódott az agysérülés természete, kiterjedése. Emellett, függetlenül a várható kimeneteltől, megtörtént a szóba jöhető leghatásosabb gyógyító beavatkozás alkalmazása, és ennek ellenére sem következett be a beteg állapotában javulás.
2. Tartósan fennálló, mély coma
   Számos alkalommal adódik olyan eset, amikor a kórházi felvétel idején vagy az elsődleges ellátás alkalmával a sérülés súlyossága, természete nyilvánvalóan irreverzibilis és incurábilis, mégsem áll fenn mély eszméletlenség, a beteg a környezetével minimális kapcsolatban van. Ilyen esetben nem lehet szó agyhalálról. Strukturális (roncsoló) agysérülés mellett is ki kell zárni, annak lehetőségét, hogy a comát narcoticum, altató- vagy nyugtatószer, vagy pedig anyagcserezavar (hypoglykaemia, uraemia), esetleg endocrin betegség idézi elő. Gondolni kell arra a lehetőségre, hogy pl. hypothermia következtében lassult anyagcsere mellett a bevitt gyógyszerek lebomlása elhúzódik, esetleg nem várt felhalmozódás alakult ki. A benzodiazepine származékok különös jelentőséggel bírnak ebből a szempontból, minthogy könnyen kumulálódnak és az intenzív betegellátásnál gyakran kerül sor alkalmazásukra (pl. mint anticonvulsans, sedativum a gépi lélegeztetés megkönnyítésére). Ki kell zárni neuromuscularis blokkoló relaxans hatást, ami a műtéti ellátás és gépi lélegeztetés miatt gyakran fordul elő.
3. A rectalisan mért testhőmérséklet nem lehet 35 ^oC alatt
   Az agysérülés következményeként, vagy egyéb körülmény folytán a test hőmérséklete gyakran lecsökken. Az alacsony hőmérséklet nagymértékben csökkenti, gyakorlatilag teljesen megszűntetheti az agyi tevékenységet, ezzel agyhalál tüneteit utánozhatja. A test lehűlésével az agytörzsi reflexek leszálló irányban kialakuló hiánya figyelhető meg. A pupillák fényreakciója 28-32 ^oC-nál szűnik meg, az agytörzsi reflexek 28 ^oC alatt kialszanak. Ezek a testhőmérséklettől függő deficitek általában reverzibilisek. Ennek figyelmen kívül hagyása téves következtetésekhez vezet.
4. Agyhalál csak gépi lélegeztetést igénylő betegnél lehetséges
   A nyúltvelői károsodás következménye a légzőközpont csökkent működése, teljes bénulása. Ez elkerülhetetlenné teszi a lélegeztető gép alkalmazását. A légzési elégtelenség természetesen nem lehet gyógyszerhatás (neuromuscularis block) következménye. Az agyhalott önálló légvételre nem képes, a spontán légzés hiányát pedig erős ingerre sem adott válasszal kell igazolni (apnoe-teszt).
5. Semmiféle spontán mozgás nem észlelhető, nem jelentkezik epilepsiás eredetű izomrángás, tónusfokozódás, nem észlelhető extrapyramidalis hyperkinesis (tremor), vagy hypertonia (rigor, spasmus)
   Nem spinalis reflexként létrejövő akaratlagos vagy spontán, nem tudatos mozgás és tonusanomalia csak a mozgató pályák centrális, agytörzsön áthaladó szakaszának megtartottsága mellett valósulhat meg, márpedig ez kizárja az agytörzs teljes pusztulását.

 Kevésbé tudományos megfogalmazásban is szükséges az agyhalál megértését segíteni. Ekkor azt érdemes mondani, hogy a koponyacsont – amely az egyébként sérülékeny agyszövetet védi – fix térfogatot ad az agy, a burkok és folyadékréteg köré. Amennyiben a csontos koponyán belül megnő a nyomás, sőt nagyobb lesz, mint az erek pulzálását és a vér áramlását biztosító nyomás, akkor a vér nem tud bejutni az agyba. Közismert tény, hogy az agy – a szívhez hasonlóan – csak percekig „bírja” oxigén nélkül, utána elhal. Ez történik agyhalál esetén. Sokszor a koponya CT felvételek bemutatása is segíti a hozzátartozók számára a tények elfogadását.

Egy agy röntgenképe

Egy halott agy röntgenképe

(Forrás: Deutsche Stiftung Organtransplantation, Neu-Isenburg "Der Hirntod als der Tod des Menschen", Schlake/Roosen, Második kiadás, 2001